高額療養費の支給
健康保険から給付されるのは主に医療費ですが、手術や長期の入院などが必要な場合には高額の窓口負担が考えられます。
同一の医療機関で窓口負担額が１ヶ月に一定額を超えてしまった人に、その超過額が後から返還されるというのが高額療養費制度です。
被保険者や被扶養者が長期入院したり病気にかかったりして、高額の自己負担を余儀なくされた場合、負担を軽減するために一定の要件のもとで被保険者に高額療養費が支給されます。
高額療養費は請求後数か月経過してから戻ってくる仕組みになっているので、一時的には高額の負担となりますので、高額医療費貸付という制度もあります。
医療費が高額になり、同一月に同一世帯で支払った一部負担金が限度額を超えたときには、その超えた分が「高額療養費」として支給されます。
一部負担金の限度額は世帯の所得状況によって次のように上位所得世帯、一般世帯、住民税非課税世帯の３段階に分けられています。
| 区分 |
医療費（月額） |
自己負担限度額 |
| 上位所得世帯 |
５００，０００円超 |
１５０，０００円＋（医療費－５００，０００円）×１％ |
| ５００，０００円以下 |
１５０，０００円 |
| 一般世帯 |
２６７，０００円超 |
８０，１００円＋（医療費－２６７，０００円）×１％ |
| ２６７，０００円以下 |
８０，１００円 |
| 住民税非課税世帯 |
|
３５，４００円（１％の加算なし） |
①上位所得世帯とは、標準報酬月額５３万円以上の上位所得者およびその被扶養者、または、基礎控除後の総所得金額が６００万円を超える世帯です。
②歴月（1日から末日）ごとの受診について、病院・医院・診療科ごとに計算します。
同じ病院・医院等でも、外来・入院・歯科は別々に計算します。
③差額ベッド代など、保険のきかないものは計算の対象外となります。
④入院時食事療養費にかかる自己負担額は計算の対象外となります。
⑤医療費とは、窓口負担額のことではなく、医療機関の収入となる保険診療の総額のことです。
(例）一般世帯の保険者の医療費が６００，０００円の場合の高額療養費
＊医療費とは、窓口負担額ではありません。
自己負担限度額
８０，１００円＋（６００，０００円－２６７，０００円）×１％＝８３，４３０円
高額療養費
（６００，０００円×０、３）－８３，４００円＝９６，６００円
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